MEDICINE IS AN ART, Sir William Osler mengatakan “ medicine/kedokteran adalah ilmu tentang ketidakpastian & seni dari probabilitas”.
Jadi apakah dokter selama ini hanya mengira-ngira saja & tidak ada diagnosa yang benar?, malpraktek dong, hehehe.
Enaknya ceritanya pake contoh kasus deh supaya bisa dibayangkan ya, begini:
 |
 |
 |
Di awal pandemi covid-19 gue punya pasien yang datang sudah dalam kondisi jelek & akhirnya meninggal. Keluarga heboh nggak mau ibunya dimakamkan dengan tata cara covid, nah…. sebenarnya apa yang terjadi?, bagaimana mendiagnosa suatu penyakit?
- ANAMNESA (tanya jawab, bisa dengan pasien atau keluarga terdekat): pasien datang dengan kesadaran menurun, panas badan, batuk & sesak, pembengkakan seperti bisul dibawah dagu, riwayat mulut tidak bisa dibuka sehingga sulit makan & minum sejak 4 hari sebelum datang ke RS. Pasien punya komorbid diabetes, tapi jarang kontrol. Riwayat karies gigi (+)
- PEMERIKSAAN FISIK: kesadaran menurun, pasien tampak lemah & pucat, Tensi: 70/50 mHg (artinya syok), Nadi: 114x/menit(normal ±80X/menit), Suhu: 38,8C, Pernafasan: 28-32X/menit (normal 16-20X/menit). Dibawah dagu tampak pembengkakan, seperti bisul yang mau meletus (contoh seperti gambar).
- PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH: Lekosit 34.000/mm3 (normal 6.000-10.000/mm3), jadi kondisi pasien infeksi berat(sepsis), Hb: 8gr/dL, Gula darah: 445mg/dL, Kreatinin: 3.5, Rapid Test: Reaktif, dll pemeriksaan.
- PEMERIKSAAN FOTO TORAKS: ground glass appereance(GGO): gambaran perkabutan putih)
Dari Data diatas, diagnosa “sementara” dapat ditegakkan:
*Diagnosa Kerja: Phlegmon dasar mulut
*Diagnosa Etiologi: Diabetes Melitus, Caries Gigi
*Diagnosa Sekunder: Probable Covid, DD/. Pneumonia
*Diagnosa Komplikasi: Anemi, Dehidrasi Berat, Sepsis
Sedang menunggu hasil pemeriksaan penunjang lain yaitu: PCR(untuk diagnostik COVID-19) & Kultur darah (untuk diagnostik Sepsis & pilihan penggunaan Antibiotik).
APA ITU PHLEGMON & MEDIASTINITIS?
Phlegmon peritonsilar adalah terjadinya penumpukan nanah akibat gigi busuk yg menyebabkan kuman berkembang biak & menghasilkan tumpukan nanah di akar gigi yang bisa menyebar ke jaringan sekitarnya & dalam kondisi parah bisa turun sampai ke dagu, leher & ke mediastimun.
Pada pasien ini phlegmon yang terjadi termasuk kategori Ludwig’s angina yaitu phlegmon dasar mulut dimana 90% kasus disebabkan penyakit gigi. Penyakit ini sangat mematikan karena menyebabkan sumbatan jalan nafas & penumoni akibat aspirasi.
Penyakit ini diberi nama seperti nama dokter German, Wilhelm Friedrich von Ludwig yang pada tahun 1836 mendeskripsikan penyakit ini.
Mediastinitis adalah infeksi di daerah mediastinum, ini termasuk kasus emergensi di bidang bedah dengan mortalitas(angka kematian) tinggi. Penyebab utamanya adalah karena perluasan infeksi dari gigi & sebagai penyebab utama dari DNM (descending necrotizing mediastinitis), & terutama terjadi di negara berkembang. Mediastinum adalah rongga steril yang berisi pembuluh2 darah besar, paru & jantung, waktu infeksi meluas dari kepala, rongga mulut, leher, terus ke bawah kearah mediastinum, ini yang menyebabkan mediastinitis. Karena penyebabnya polymicrobial(jenis bakteri yang bermacam2) & memang mediastinitis sering disebabkan infeksi campuran antara bakteri anaerob & fakultatif yang menghasilkan gas, ini yang menyebabkan kasus ini sangat mematikan.
APA DASAR DIAGNOSA DIBUAT?
Diagnosa phlegmon dibuat atas dasar:
Adanya pembengkakan seperti bisul dibawah dagu, & setelah gula darah diobati & pasien mulai sedikit sadar & bisa diperintah untuk membuka mulut ternyata dia tidak bisa membuka mulut.
Artinya infeksi di dagu sudah menyebar ke otot-otot rahang sekitarnya. Diabetes memperberat phlegmon, jadi ini seperti lingkaran setan, infeksi gigi bernanah menyebabkan gula darah naik & gula darah yang tinggi makin memperburuk infeksi/phlegmon.
Diagnosa probable covid: tidak bisa didapat dari anamnesa, karena pasien merasa tidak pergi kemana-mana, mungkin terpapar dari keluarga?. Akhirnya hanya dari hasil foto toraks(GGO) & rapid test: reaktif
Diagnosa komplikasi: dehidrasi(karena sulit makan & minum), anemi & sepsis(infeksi berat) akhirnya menyebar ke seluruh tubuh yang menyebabkan fungsi ginjal terganggu(kreatinin tinggi). Kesadaran menurun bisa disebabkan gula darah tinggi & infeksi, tapi jika hanya disebabkan gula darah, pada umumnya pasien bisa sadar kembali setelah di terapi & pada pasien ini rupanya sepsis yang menyebabkan kesadaran menurun.
Pada hari ke 3 perawatan pasien meninggal & akhirnya terjadi keributan bahkan demo orang sekampung karena hasil PCR belum keluar(di awal- awal pandemi hasil PCR selesai lebih dari 1 minggu kan) & keluarga menolak dimakamkan dengan tata cara covid. Akhirnya 3 hari kemudian hasil PCR ada & hasilnya (+), jadi diagnosa berubah menjadi:
*Diagnosa Kerja: Covid19, kenapa berubah, kenapa bukan phlegmon?. Karena phlegmon memiliki angka kematian tinggi utamanya jika terjadi komplikasi mediastinitis, pada pasien ini klinis tidak ke arah mediastinitis, foto paru disimpulkan Pneumonia oleh dokter Sp Paru & Radiologi. Meskipun phlegmon juga memiliki prognosa yang berat apalagi dengan komorbid diabetes.
*Diagnosa Sekunder: Phlegmon, Pneumonia
*Diagnosa Etiologi: Diabetes Hyperglikemik, Caries Gigi
*Diagnosa Komplikasi: Anemi, Dehidrasi Berat, Sepsis
Memang kasus ini kompleks & kalau mau mendiagnosa pasti apakah penyebab kematian disebabkan Covid atau Phlegmon perlu otopsi. Tapi rasanya terlalu berlebihan untuk kasus yang memang sudah berat ini.
Closing: saya sebenarnya justru punya pertanyaan soal komorbid ini karena melihat rekan-rekan dokter yang meninggal karena covid-19, memang pada umumnya sudah berumur & memiliki komorbid. Tapi mereka bisa survive selama ini dengan komorbidnya, mereka punya sarana untuk berobat teratur & menjaga kondisi fisik. Nah jika mereka bisa survive belasan sampai puluhan tahun dengan komorbidnya, mengapa mereka tidak survive waktu terpapar covid?, meskipun bukan berarti nggak banyak yang sembuh juga lo……
Sumber:
Gambar: koleksi pribadi
